Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal, mediada por IgE. Es una respuesta de hipersensibilidad tipo I a un alérgeno inhalado, cuyos síntomas principales son: rinorrea obstrucción nasal, prurito nasal y estornudos en salva. Remite espontáneamente o con tratamiento. Frecuentemente se presentan síntomas conjuntivales y de asma.
Clasificación
De acuerdo a su presentación en el tiempo: estacional, perenne o episódica.
De acuerdo a la frecuencia de los síntomas: intermitente, persistente o episódica.
De acuerdo a su severidad: Leve, moderada o severa.
Principales causas desencadenantes y factores de riesgo
Las principales causas desencadenantes incluyen: pólenes, ácaros de polvo, esporas, epitelio de animales y ciertos alergenos ocupacionales.
Los factores de riesgo asociados son: historia familiar de atopia, sexo masculino, ser primogénito, uso temprano de antibióticos, madre fumadora durante el primer año de vida, exposición a alergenos como ácaros de polvo, IgE serica > 100 UI/ml antes de los 6 años, y la presencia de alérgenos específicos a IgE.
Complicaciones asociadas
Las complicaciones más frecuentes asociadas a rinitis alérgica son: asma, otitis media, sinusitis y pólipos nasales.
Medidas de control ambiental recomendadas
Se recomienda evitar la exposición a los alergenos conocidos, remover mascotas, uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas y acaricidas.
Signos y síntomas característicos
El cuadro clínico se caracteriza por: congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, prurito ocular, lagrimeo e hiperemia conjuntival. Se puede acompañar de descarga nasal posterior.
En la exploración física encontraremos: rinorrea hialina, inflamación rosa pálido o azulada de la mucosa nasal de los cornetes.
El diagnóstico se hace cuando los pacientes cuenten con historia clinica y exploracion fisica consistentes con una causa alérgica y uno o más de los siguientes:
Congestión nasal
Rinorrea
Prurito nasal
Estornudos
Palidez de mucosa nasal
Lagrimeo
Eritema conjuntival
Estudios de utilidad para el diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece cuando se confirma la presencia de IgE específica contra alergenos, mediante pruebas cutáneas de punción o estudios en sangre.
Las pruebas cutáneas de punción pueden ser por medio de la técnica skin prick test (SPT) o intradérmica.
La sensibilidad de las pruebas cutáneas de punción (skin prick test) va del 85 a 87% y la especificidad del 79 al 86%.
Las pruebas intradérmicas son útiles cuando las SPT son negativas, en pacientes con sospecha clínica alta para sensibilización alérgica a un alergeno particular (venenos, vacunas, penicilina, y algunos alérgenos inhalados) o si se requiere una sensibilidad mayor.
La SPT está contraindicada en pacientes con asma grave o no controlada. Contraindicaciones relativas son el eccema severo, dermografismo, embarazo, y enfermedades basales descontroladas.
La prueba en sangre de IgE específica es útil en pacientes con dermografismo o eccema grave ya que la interpretación de las pruebas cutáneas puede volverse difícil.
La historia clínica, la exploración física y, de ser necesario, las pruebas de alergia son las claves para el diagnóstico de Rinitis Alérgica.
Tratamiento farmacológico
Se debe recomendar el uso de esteroides nasales en pacientes con diagnóstico clínico de rinitis alérgica cuyos síntomas afecten su calidad de vida.
Los efectos adversos más comunes de los esteroides nasales son resultado de irritación local e incluyen: resequedad, quemazón, picazón, secreciones sanguinolentas, y epistaxis.
Se deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación en pacientes con rinitis alérgica en los que predominan síntomas como estornudos y prurito.
Se recomiendan antihistamínicos intranasales en pacientes con rinitis alérgica estacional, perenne o episódica.
Los eventos adversos más comunes son relacionados al uso de antihistamínicos nasales son: sensación de boca agria, epistaxis, cefalea, somnolencia y sensación de quemazón en la nariz.
Se sugiere considerar el uso de antagonistas del receptor de leucotrieno en el tratamiento de pacientes que no responden a los fármacos de primera línea.
Se debe recomendar terapia farmacológica combinada en pacientes que presentaron falla a la monoterapia.
El añadir descongestionantes orales a un antihistamínico de segunda generación incrementa efectos adversos como insomnio, cefalea, boca seca, y nerviosismo.
Medidas no farmacológicas
Referir a los pacientes con un alergólogo para iniciar inmunoterapia (sublingual o subcutánea) en aquellos que no respondan adecuadamente al tratamiento farmacológico con o sin control ambiental.
No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con asma severo, inestable o no controlado.
Aunque el septum es la llave para tratar la obstrucción nasal, se debe poner atención en las válvulas nasales internas y externas y en los cornetes. El cornete inferior es el punto de depósito inicial de los alérgenos y sufre de cambios dinámicos durante la cascada inflamatoria, lo que resulta en obstrucción nasal.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es apuntar al cornete inferior para aumentar el flujo de aire nasal. De las técnicas convencionales para reducir cornete inferior, la resección submucosa combinada con desplazamiento lateral es la más efectiva para disminuir la obstrucción nasal causada por la hipertrofia del cornete inferior.
Se deben referir a cirugía para una reducción de cornetes inferiores a los pacientes con síntomas nasales persistentes (obstructivos) e hipertrofia de cornetes que hayan presentado falla al tratamiento farmacológico.
Una revisión sistemática para evaluar la eficacia de tratamientos alternativos no encontró evidencia clara para el uso de acupuntura en el tratamiento. No se recomienda el uso de acupuntura como tratamiento inicial; sólo se debe recomendar en aquellos pacientes interesados en tratamiento no farmacológico.
Hay muy poca evidencia y de baja calidad para generar recomendaciones respecto al uso de plantas como la Santa María (petasita) ó Biminne (combinación de 11 hierbas).
Criterios de referencia
Se debe referir a alergología a los pacientes con rinitis alérgica moderada a severa ya que la inmunoterapia puede alterar la progresión de la enfermedad alérgica.
Se sugiere referencia a alergología a los pacientes con síntomas severos o por tiempo prolongado o a los que tengan síntomas residuales significativos a pesar del tratamiento farmacológico y de las medidas de control ambiental.
Se debe enviar a alergología a los pacientes cuyo manejo pueda mejorar con la identificación de los alérgenos disparadores.
Se recomienda referir a alergología a los pacientes con complicaciones significativas, como otitis media o sinusitis recurrente.
Se debe referir a alergología a pacientes con efectos adversos intolerables derivados del uso de medicamentos o que interfieran con el trabajo o las actividades escolares.
Se recomienda enviar a alergología a los pacientes que hayan requerido esteroides sistémicos para controlar la sintomatología.
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